Lupus como uno de los temas centrales del Congreso Anual del Colegio Americano de Reumatología
"LUPUS fue uno de los temas centrales de este Congreso. Se destacan en este artículo algunos aspectos salientes"

Anticuerpos Antifosfolipidicos:

Las características clínicas de los pacientes con LUPUS SISTEMICO que presentan anticuerpos antifosfolipídicos fueron objeto de diversos estudios.

Una vez más se confirmó que en estos pacientes la frecuencia de trombosis vascular y de pérdidas fetales a repetición es más alta que en la población normal y que en los pacientes con LUPUS que no tienen estos anticuerpos. Sin embargo, esto no significa que todo paciente con LUPUS SISTEMICO que presenta anticuerpos antifos-folipídicos (aproximadamente el 40 %) tendrá trombosis venosa o arterial, o ambas, o pérdidas fetales. De hecho, la mayoría de estos pacientes no presenta ninguna complica-ción, aunque estadísticamente en presencia de estos anti-cuerpos, la frecuencia es mayor.

Hoy en día hay consenso que los pacientes que presentan trombosis vasculares o venosas tienen que ser sometidos a un régimen de anticoagulación durante tiempo prolongado. De otro modo, los episodios de trombosis que a veces son cerebrales, tienen tendencia a repetirse. Como LUPUS SISTEMICO es una enfermedad de mujeres jóvenes, en edad fértil, la posibilidad de pérdidas fetales a repetición es, desde luego, un problema clínico frecuente. Estas pacientes, en caso de embarazo deben ser seguidas por obstetras que estén familiarizados con las posibles complicaciones asociadas a la presencia de estos autoanti-cuerpos. El caso más dramático es el de las pacientes con estos anticuerpos que han tenido varias pérdidas fetales y todavía no tienen ningún hijo.
Afortunadamente, la prevención de pérdidas fetales se ha desarrollado bastante. El tratamiento a partir del momento de la fecundación y durante el embarazo, con aspirina y heparina administradas dia-riamente, es capaz de hacer llegar embarazos a la etapa final con viabilidad fetal.

Diversos agentes en adición a los ya conocidos se están ensayando en los pacientes con LUPUS SISTEMICO. La lista es muy larga y muchos estudios están aún en sus comienzos. Mencionaremos dos de estos agentes que han sido objeto de una experimentación más prolongada y respecto de los cuales hay algunas conclusiones:

Metotrexate:
Es un agente anticanceroso que a dosis bajas es usado en forma rutinaria en pacientes con Artritis Reumatoidea. Su empleo ha cambiado sustancialmente el pronóstico clínico de los pacientes con esta enfermedad. La Artritis Reumatoidea es también una enfermedad autoinmune y pariente cercana del LUPUS.

Esto ha llevado a pruebas terapéuticas en pacientes con LUPUS SISTEMICO. En el momento actual se puede decir que un grupo no desdeñable de estos pacientes con LUPUS SISTEMICO LEVE (sin compromiso de órganos nobles) puede responder al METOTREXATE, sobre todo en lo concerniente a síntomas generales, fatiga, dolores articulares, lesiones pleurales o pericárdicas y lesiones en piel. Todas las evidencias indican que METOTREXATE puede ser usado en el futuro en escala mayor para el tratamiento de manifestaciones menores de LUPUS SISTEMICO. También existe acuerdo en que esta droga es ineficaz para el control del compromiso orgánico MAYOR en el LUPUS SISTEMICO (compromiso renal, cardíaco, cerebral o pulmonar).

DHEA:
Muy publicitada en el hemisferio norte como la "hormona de la juventud", es una hormona natural, masculinizante, que existe normalmente en los seres humanos. Ha sido utilizada en LUPUS SISTEMICO y en otras enfermedades afines. De qué forma las hormonas femeninas influyen en la generación de LUPUS no se sabe pero el hecho de que la enfermedad predomina netamente en mujeres jóvenes en edad hormonal, induce a tratar de neutralizar esa influencia hormonal con drogas antagonistas.

DHEA ha sido probada, en una dosis baja, en casi 200 pacientes, en una investigación multicéntrica que involucró a 9 Universidades, contra un placebo en un estudio doble ciego. Es decir, algunas pacientes recibieron la hormona DHEA y otras recibieron pastillas con el mismo aspecto pero que sólo contenían azúcar. Por supuesto, ni los médicos ni las pacientes conocieron cual de los dos agentes eran suministrados hasta el final de la investigación, momento en el que recién se rompe el código secreto.

Algunos pacientes sometidos a DHEA durante 9 meses desarrollaron manifestaciones leves de masculinización: acné, aumento de vello, que desde luego revirtieron con la suspensión de la hormona. Llamativamente las pacientes que recibieron la hormona y no el placebo no tuvieron irregularidades menstruales.

La conclusión hasta ahora es que el agregado (y no el reemplazo) de DHEA a las drogas normalmente usadas para LUPUS, puede contribuir a controlar manifestaciones menores de la enfermedad y, por lo tanto, mejorar el estado general de las pacientes con LUPUS.

Nefritis Lupica

Drogas Inmunodepresoras:
Como en todos los Congresos que se realizan acerca de LUPUS SISTEMICO, en éste también se centró la atención en la principal amenaza para el paciente con LUPUS SISTEMICO, que es la NEFRITIS LUPICA.

Cabe aclarar que el uso de las drogas inmunodepresoras es sólo para las formas SEVERAS de NEFRITIS LUPICA y que la única forma de conocer la gravedad de la lesión es a través de la BIOPSIA RENAL, que permite individualizar el tratamiento. Es muy difícil tratar NEFRITIS LUPICA sin saber la importancia de la NEFRITIS que se está enfren-tando. Esto sólo se puede conocer con el relativamente sencillo procedimiento de la biopsia renal que, desde luego, en Reumatología clínica es, hoy en día, rutinaria.

Se confirmó que el tratamiento de las formas severas de NEFRITIS LUPICA con Corticoesteroides exclusivamente es inferior al tratamiento combinado de Corticoesteroides y drogas inmunodepresoras. Las siguientes son las utilizadas para estos fines: la CICLOFOSFAMIDA (Endoxan) que se administra por vía endovenosa, en forma periódica y la AZATIOPRINA (IMURAN) que se administra por vía oral, en forma diaria. En el momento actual no hay un claro consenso de cuál de estos dos agentes es el más efectivo, si bien hay una tendencia generalizada o preferir CICLOFOSFAMIDA, por el sencillo motivo de que los estudios publicados de mayor renombre, realizados de las Universidades más serias, han demostrado resultadosmuy claros con CICLOSFOSFAMIDA mientras que los llevados a cabo con AZATIOPRINA se han efectuado en menor cantidad de pacientes.

El principal problema de la CICLOFOSFAMIDA es el de producir daño ovárico, lo cual en una enfermedad de mujeres jóvenes en edad fértil merece la mayor atención. La frecuencia de AMENORREA (interrupción definitiva de la menstruación) y, por lo tanto, de infertilidad, aumenta notablemente cuando la CICLOFOSFAMIDA es administrada después de los 25 años y cuando la dosis total acumulada supera los 15 gr. Cabe recordar que la dosis habitual es de 1 gr./mes. Por lo tanto la infertilidad inducida por la CICLOFOSFAMIDA está directamente vinculada a la edad de la paciente y a la dosis acumulada. Generalmente, las pacientes jóvenes, de alrededor de 15 a 20 años, reciben CICLOFOSFAMIDA en tratamientos prolongados sin presentar esta complicación.
Después de los 30 años la posibilidad de AMENORREA permanente e infertilidad perpetua es muy alta.

Por otro lado, se sabe que hay grupos médicos que prefieren la CICLOFOSFAMIDA y otros que prefieren la AZATIOPRINA. Una tendencia muy reciente que se observó en este Congreso es que hay, hoy en día, muchas autoridades que prefieren comenzar el tratamiento con CICLOFOSFAMIDA y después de obtenida una mejoría inicial, prolongar ese efecto beneficioso con AZATIOPRINA. De todas maneras, también existe una tendencia a aceptar que una u otra droga tienen una eficacia similar. Lo que cobra mucha importancia es la magnitud de las dosis. Dosis insuficientes no proveen beneficio.

Transplante Renal:

Una parte muy importante del Congreso fue destinada a los transplantes renales en pacientes con enfermedades reumáticas e insuficiencia renal. No se puede negar que hay un grupo de pacientes con NEFRITIS LUPICA, afortunadamente cada vez más pequeño, que no responde a todo lo que se acaba de exponer. Es decir, no responde al tratamiento prolongado con Corticoesteroides más drogas inmunodepresoras y desarrolla INSUFICIENCIA RENAL, y entra en programas de Hemodiálisis crónica. Llamativamente en estos pacientes en Hemodiálisis crónica el LUPUS tiende a perder actividad clínica durante el período de Hemodiálisis, por motivos que se desconocen.
Desde luego, estos pacientes en la medida de lo posible tienen que ser transplantados y en este punto, una vez más, se presentaron evidencias de que la sobrevida de los transplantes renales en LUPUS es parecida a otras enfermedades crónicas y que la recidiva del LUPUS en el órgano transplantado es de ocurrencia poco frecuente. Es una preocupación natural en al paciente transplantado el temor a la recidiva de la enfermedad en el nuevo órgano.

Washington-Noviembre 8 al 12 / 1997
Dr. Osvaldo Hübscher - CEMIC - Buenos Aires