Autotransplante de células : un nuevo tratamiento de Lupus Sistémico

Antonio Vilches ( medico nefrologo )
Osvaldo Hubscher ( medico reumatologo )
CEMIC, buenos aires

Esta noticia aparecida recientemente en diversos periódicos de buenos aires se refiere a una publicacion del mes de agosto de 2000 en la revista medica the lancet

Todas las evidencias indican que el desarrollo de auto inmunidad tiene un papel central en las lesiones orgánicas de pacientes con lupus sistémico (LS) o con otras enfermedades reumáticas inflamatorias auto inmunes. consecuentemente, drogas inmunodepresoras son las preferidas para el tratamiento de estas afecciones y con estos agentes se logra controlar a la vasta mayoría de los pacientes.

El nuevo tratamiento propuesto en la publicación se basa en la creencia de que una depresión mucho mas intensa del sistema inmunológico podría ser capaz de revertir lesiones graves que no han respondido a los tratamientos habituales. para que el paciente sobreviva es necesario, a continuación, "repoblar" su medula ósea (donde se forman las células sanguíneas que luego participaran en las respuestas inmunes) con células inmunologicamente "vírgenes" previamente cosechadas de su propia sangre.

Es decir que el tratamiento esta constituido por la alta dosis de inmunodepresores (ciclofosfamida) y no por la transfusión posterior de esas células llamadas progenitoras que solo actúa como "rescate y protección" para lograr una rápida recuperación en la fabricación de células por la medula ósea. entre esas células de la medula ósea se encuentran, desde luego, los glóbulos blancos que son una de las defensas contra infecciones y que son destruidos o paralizados por las dosis altas de ciclofosfamida.

En la publicación de referencia, los 7 pacientes tratados con esta modalidad en un hospital de Chicago fueron escogidos por presentar severa lesión del riñón, del cerebro, del corazón y del pulmón en combinaciones diversas. la grave lesión renal era el común denominador pero todos presentaban mas de un órgano comprometido.

Esta afectación de múltiples órganos había demostrado ser resistente al tratamiento con dosis altas de corticoides asociadas a ciclofosfamida endovenosa.

El seguimiento de los 7 pacientes durante 12 a 40 meses (promedio 25) demostró mejoría o normalización del cuadro clínico y de los niveles circulantes de auto anticuerpos en los análisis de sangre.

Los 7 pacientes tuvieron alguna complicación importante: herpes zoster, neumonía, otras infecciones y complicaciones derivadas del metabolismo anormal del fósforo, potasio y los líquidos orgánicos.

Debido a esto ultimo, 3 pacientes desarrollaron edema de pulmón y otros requirieron asistencia respiratoria. dos pacientes presentaron convulsiones. estos variados y graves efectos secundarios no fueron en realidad inesperados; es el tipo de complicaciones anticipables cuando se emplean tratamientos tan agresivos como el que estamos comentando.

Conclusion

El contenido de esta información es trascendente y mereció su aceptación en una de las revistas mas prestigiosas de medicina. sin embargo, se debe tener mucha prudencia en aplicar estos resultados al tratamiento del LS en general. las mejorías observadas son de duración a largo plazo desconocida, han comprendido a un numero muy reducido de pacientes extremadamente graves y han sido alcanzadas en un centro medico de alta complejidad con gran experiencia en transplantes de medula ósea y de células progenitoras. esto significa que este tratamiento corresponde a lo que en investigación clínica se conoce como fase 1 con resultados provisorios y con eficacia aun no demostrada. a pesar de ello, estos procedimientos experimentales generan líneas de investigación novedosas y abren expectativas para lograr mejorar a un reducido numero de pacientes que no ha respondido a tratamientos consagrados. los riesgos son muy grandes y las conclusiones sobre sus meritos tomaran un largo tiempo.

Como era de esperar, este recurso terapéutico también ha sido ensayado experimentalmente en otras afecciones reumáticas auto inmunes severas y resistentes a todos los tratamientos conocidos como la artritis reumatoidea, la artritis crónica juvenil y la esclerodermia entre otras. el numero total de pacientes tratados es aproximadamente 100. los resultados preliminares son promisorios (aunque no en todos los casos) y la toxicidad (sobre todo infecciones) constituye la principal preocupación


Novedades en las investigaciones sobre Lupus Sistémico

EI pronóstico global ha mejorado gracias a un diagnóstico cada vez más temprano,  al refinamiento en el empleo de viejas drogas y a la aparición de nuevos agentes.

Avances en la terapéutica

-El uso temprano de Corticoides endovenosos puede controIar los brotes lúpicos muy severos cuando dosis bajas convencionales han fracasado.

-La uti!ización de hidroxicloroquina (un agente usado contra el paludismo) durante el embarazo no parece ser tóxico para el feto.

-La gammaglobulina endovenosa aplicada durante un período de varios meses puede mejorar los síntomas aunque la persistencia de los efectos es variable.

-En pacientes con nefritis lúpica la aplicación endovenosa de ciclofosfamida por períodos mayores a 6 meses resulta más beneficiosa que su utilización por períodos menores. La aplicación de este tipo de quimioterapia durante un año después de alcanzada la remisión contribuye al éxito del tratamiento.

-La combinación de prednisona y ciclofosfamida produce un efecto más beneficioso que la administración de cada droga por separado en los pacientes con compromiso renal severo.

Recientes investigaciones relacionadas con tasas de mortalidad en Lupus demuestran que las causas de muerte más frecuentes son: las enfermedades del corazón, insuficiencia renal, trastornos del sistema nervioso central e infecciones.

Los pacientes que no logran superar el proceso de la enfermedad son aquellos diagnosticados tardíamente, los que tienen notoriamente una actitud negativa o no cooperativa y los tratados con dosis insuficientes de inmunodepresores.

Lupus News Volumen 3, 1995