Congreso Anual del Colegio Americano de Reumatología

Noviembre de 1999
Dr. Osvaldo HüBSCHER
Sección Reumatología
CEMIC - Buenos Aires

El CONGRESO ANUAL 1999 DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA se realizó en la ciudad de Boston, del 13 al 17 de Noviembre. Asistieron más de 6.500 especialistas. Lupus Sistémico y otras enfermedades autoinmunes fueron tratados en gran número de sesiones.

* Aumento del Riesgo Cardiovascular en Lupus:
A medida que la sobrevida se alarga en pacientes con Lupus como resultado del refinamiento progresivo de las técnicas de diagnóstico y tratamiento (en especial de la lesión renal), nuevos problemas van surgiendo y concentran las atención de los investigadores.

Las enfermedades cardiovasculares son quizás las más preocupantes y los factores de riesgo son los siguientes:

- Hipertensión 
- Aumento de los niveles del colesterol y triglicéridos
Ambos factores pueden requerir medicación antihipertensiva y para el control de los lípidos alterados.

- Trombosis vasculares / Sindrome antifosfolípido
Esta asociación puede requerir tratamientos prolongados con aspirina o anticoagulantes asociados o no a antipalúdicos. 

- Aumento de la Homocisteína
El aumento de la homocisteína en el plasma sanguíneo parece ser un factor de riesgo independiente para trombosis arterial. El control se logra con ácido fólico y vitaminas del Complejo B.

- Tabaquismo

- Corticosteroides

En los tratamientos prolongados de corticosteroides evaluar su paulatino descenso. 


* Síndrome Antifosfolipido:
La asociación del Síndrome Antifosfolípido (SAF) y LES ha sido nuevamente motivo de muchas presentaciones en este Congreso. Los síntomas más importantes de SAF son:

- Trombosis venosa (sobre todo en miembros inferiores)
- Trombosis arterial (sobre todo en arterias cerebrales)
- Trombopenia (descenso de plaquetas)
- Pérdidas fetales
Evidencias presentadas durante el Congreso muestran que el ANTICOAGULANTE LUPICO (un tipo de anticuerpos antifosfolípidos) es el factor de riesgo de trombosis arterial junto con la hipertensión arterial y edad menor a 30 años. La presencia de ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA (otra clase de anticuerpos antifosfolípidos)
es un factor de riesgo estadísticamente más débil comparado con el anticoagulante lúpico.


* Cáncer y LES:
- La asociación entre cáncer y Lupus fue analizada en 276 pacientes estudiados en Londres. La conclusión fue que no hubo un riesgo aumentado de distintos tipos de cáncer en pacientes con LES con excepción de un tipo especial de cáncer en los tejidos linfáticos, llamado LINFOMA DE HODGKIN. Notablemente, tampoco hubo frecuencia de cáncer en aquellos pacientes que fueron sometidos a tratamientos con drogas citotóxicas. Uno de los riesgos teóricos, a largo plazo, de la administración de drogas inmunodepresoras es el desarrollo de NEOPLASIAS (distintos tipos de cáncer). En pacientes con Lupus, muchos de los cuales reciben este tipo de drogas, no hay evidencia firme de que esto pueda ocurrir. Un estudio presentado en el Congreso demostró que los pacientes con Lupus tratados con pulsos intermitentes de Ciclofosfamida endovenosa presentan un número aumentado de extendidos Papanicolau anormales, comparado con los controles (es decir, los pacientes que no reciben esta modalidad terapéutica). El significado de estos hallazgos no se conoce con certeza, pero podría tener importancia en pacientes con displasia previa.


* La Prolactina:
Desde hace años, el rol de la PROLACTINA (una hormona de la hipófisis estimulante del sistema inmune) está siendo estudiado en pacientes con Lupus (caracterizado por una sobreestimulación del sistema inmunológico). La inhibición o el bloqueo de la prolactina en pacientes con Lupus constituye una hipótesis razonable. Distintos estudios sobre esta posibilidad han sido realizados en el pasado, con resultado controversial. En este Congreso se presentaron nuevamente evidencias de que tratamientos prolongados con BROMOCRIPTINA (un inhibidor de la secreción de la prolactina) es capaz de suprimir la actividad inflamatoria en pacientes con Lupus leve o moderado. Su eficacia fue hallada comparable con el tratamiento prolongado de hidroxicloroquina.


* Hormonas Femeninas:
Desde hace mucho tiempo la administración de hormonas femeninas en pacientes con LES es considerada controversial. Sin embargo, ningún estudio diseñado académicamente fue realizado para comprobar la presunción de que hormonas femeninas pudieran agravar la enfermedad. El hecho de que el LES sea una enfermedad que predomina en mujeres en edad fértil, apoya la noción de que las hormonas femeninas juegan un rol en la causa de esta enfermedad.

Dos estudios colaborativos interuniversitarios están siendo realizados para investigar la frecuencia de brotes severos de Lupus en pacientes jóvenes que reciben anticonceptivos y en pacientes menopáusicas que reciben estrógenos de reemplazo. Aunque se estima la finalización de dichas investigaciones para el 2001/2, los resultados parciales, habiendo transcurrido la mitad de la experimentación, fueron presentados en este Congreso. Llamativamente, se observó que la frecuencia de brotes severos de la enfermedad fue menor al 10% en los dos estudios. Hay una tendencia, cada vez mayor, a no prohibir el uso de anticonceptivos en pacientes con Lupus, si está en remisión. Sin embargo, persiste por el momento, la contraindicación en pacientes con lesión renal.


* Vacunas y LES: 
Este tema también recibió gran atención dado que los pacientes con Lupus pueden tener deficiencias inmunológicas por la enfermedad en sí y por la medicación inmunosupresora (lo que los pacientes suelen llamar "bajas defensas"). Por ese motivo, las vacunas con GERMENES ATENUADOS (pero no muertos) deben ser EVITADAS. Ejemplos típicos son:

- MMR (sarampión - paperas- rubeola)
- BCG
- Antipoliomelítica oral


Por el contrario, vacunas con GERMENES MUERTOS o con derivados microbianos (desprovistos del germen) son las INDICADAS:

- Tétanos
- Neumococo 
- Antigripal

Congreso Anual del Colegio Americano de Reumatología – Conclusiones -

En cada Congreso de Reumatología, los investigadores de distintas partes del mundo tienen la posibilidad de confrontar sus investigaciones con la experiencia de sus colegas. De este intercambio científico de alto nivel surgen siempre conceptos positivos que significan un paso adelante en la implementación de estrategias terapéuticas cada vez más eficaces en el tratamiento del Lupus.

Así, en esta oportunidad, el rol de diferentes agentes en el control del Lupus Eritematoso Sistémico (LES) ha sido adualizado.

HIDROXICLOROQUINA (Metirel – Evoquín): Si bien éste y otros agentes antipalúdicos son útiles para el tratamiento de lesiones cutáneas, fotosensibilidad y síntomas articulares, el papel de estas drogas como modificador del curso de la enfermedad (es decir, indudor o productor de remisión) sigue siendo controversial. Sin embargo, la muy baja toxicidad de ellas ha hecho que en la actualidad la mayoría de los pacientes con LES reciba el tratamiento a largo plazo y acorde a los síntomas presentes.

METOTREXATE (Ervermín): Este agente ampliamente utilizado en el tratamiento de la artritis reumatoidea, ha sido también ensayado en Lupus. Es útil para el control de síntomas articulares y otras manifestaciones menores de la afección. No parece, en cambio, ser de utilidad para el tratamiento de Nefritis Lúpica u otras manifestaciones mayores del LES. Estudios controlados versus placebo están en este momento siendo ejecutados.

INMUNOGLOBULINAS ENDOVENOSAS: La principal indicación está dirigida a los pacientes con Lupus que presentan descenso de plaquetas (trombopenia) o anemia hemolítica y que no han respondido a otros tratamientos, en especial a dosis altas de prednisona (Meticortén). Su costo es muy elevado y, por lo tanto, es un tratamiento poco accesible en nuestro medio. La utilidad de las Inmunoglobulinas para el control de otras manifestaciones de Lupus fuera de las nombradas, es objeto de intensa investigación.

CICLOSPORINA A (Sandimmún): Este agente inmunosupresor ampliamente utilizado en pacientes trasplantados es centro también de estudio en enfermos con Lupus. El resultado en términos de control de distintas manifestaciones inflamatorias de la enfermedad es considerado como satisfactorio. Sin embargo, la frecuencia de efectos secundarios, a veces importantes, hace a esta indicación inadecuada para muchos pacientes con Lupus.

AZATIOPRINA (Imurán): Este agente se utiliza para tratar una variada gama de manifestaciones de la enfermedad, casi siempre asociado a los corticoesteroides, sin necesidad de recurrir, en muchos casos, a dosis muy altas de estos últimos agentes (efecto “ahorrador” de corticoesteroides). El rol de la Azatioprina en el tratamiento de la Nefritis Lúpica no se conoce aún con exactitud. Es indudable que muchos casos de Nefritis severa responden al tratamiento a largo plazo con Azatioprina. Sin embargo, su efectividad comparada con los pulsos endovenosos de CICLOFOSFAMIDA sigue siendo un tema controversial. No existen hasta el momento indicaciones precisas respecto de quienes deben ser tratados con uno u otro agente.

CICLOFOSFAMIDA (Endoxan): La administración endovenosa de Endoxán todos los meses en conjunción con Prednisona oral es, -a no dudarlo-, el tratamiento preferido por muchas autoridades para manifestaciones mayores de la enfermedad (en especial Nefritis severa). Hay consenso de que esta modalidad terapéutica debe ser a largo plazo. En efecto, la administración de “pulsos endovenosos” a distintos intervalos durante dos o tres años puede controlar la enfermedad y también evitar reagudizaciones. Sin embargo, no está exento de efectos secundarios que pueden ser de importancia (especialmente infecciones). Su implementación está reservada para profesionales muy familiarizados con la enfermedad y con este tipo de agentes. Su uso prolongado puede provocar esterilidad, sobre todo en pacientes mayores de 30 años. Este hecho, en especial en mujeres que aún no han tenido hijos, es decisivo en el momento de decidir la estrategia terapéutica y puede hacer desaconsejable su empleo a pesar de su reconocida eficacia.

“…el que quiera ir de visita a un corazón, no podrá hacerlo sin llevar el suyo” (Alberto Hidalgo)
Orlando, Octubre ‘96 Dr. Osvaldo Hübscher CEMIC – Buenos Aires