CALIDAD DE VIDA

GRUPO DE CALIDAD DE VIDA EN ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO

Dra Lunic MC., Dra Rossman F., Nishishinya M., Nasswetter G.
DIVISION REUMATOLOGIA, SECCIÓN CALIDAD DE VIDA, DIVISION PSIQUIATRIA DE ENLACE, 
HOSPITAL DE CLINICAS “JOSE DE SAN MARTIN”. UNIVERSIDAD DE BS AS.

INTRODUCCION:

Numerosos trabajos de investigación han probado la influencia de factores psicosociales en la evolución de las enfermedades reumáticas. Entendiendo como factores psicosociales: 1) los recursos internos del paciente para afrontar situaciones de stress (tensión) como por ejemplo: la estructura de personalidad 1, la sensación de desamparo2 , de ineficacia3 , el locus de control emocional4 , las habilidades sociales5, las creencias6 y los estilos de afrontamiento7 personales y familiares respecto de la enfermedad. 2) los recursos de apoyo social constituidos por: núcleo familiar, familia extensa, amigos, inserción social, 3) los recursos económicos: vivienda, ingresos personales y familiares, trabajo, disponibilidad de atención médica, pensión o jubilación en caso de discapacidad. (1.29)
Si bien en algún momento se analizó la problemática de los pacientes como pertenecientes a la entidad clínica, ej: personalidad del paciente con artritis reumatoidea, otros trabajos no lograron corroborar esta postura.(8,10,30,31) El encuadre posterior se encaminó a fortalecer la capacidad de afrontamiento del stress producido por la enfermedad en forma general.

La psicoeducación basada en principios psiconeuroendocrinoinmunológicos, aplicados en reuniones grupales, llamadas de Calidad de Vida(CV), ofrece al paciente un espacio de aprendizaje guiado. Aprendizaje de aquellos aspectos del desarrollo de una persona que son necesarios para su mejor inserción social, manejo de situaciones de crisis y manejo de la problemática cotidiana, a los que se denomina 

 

"estrategias de afrontamiento", y que se ha comprobado que son deficitarios en nuestros pacientes, (32,33,34,35,36). así como información general sobre las distintas patologías y su tratamiento
La psicoeducación basada en principios psiconeuroendocrinoinmunológicos, aplicados en reuniones grupales, llamadas de Calidad de Vida(CV), ofrece al paciente un espacio de aprendizaje guiado. Aprendizaje de aquellos aspectos del desarrollo de una persona que son necesarios para su mejor inserción social, manejo de situaciones de crisis y manejo de la problemática cotidiana, a los que se denomina "estrategias de afrontamiento", y que se ha comprobado que son deficitarios en nuestros pacientes, (32,33,34,35,36). así como información general sobre las distintas patologías y su tratamiento

Se busca desarrollar en ellas las capacidades de auto-manejo del stress cotidiano, del dolor, y la angustia, mejorar las habilidades sociales del paciente, su relación con la familia conviviente, mantener su posición proactiva respecto del tratamiento, así como intentar una alfabetización emocional y el desarrollo de otros modos de simbolización8 que reemplacen al conocido por el paciente, a través del cuerpo. Estas reuniones constituyen el método más reciente y de mejores resultados hasta el momento. A los efectos de la investigación se continúa separando a los pacientes por patologías, en algunos servicios, si bien esto no es necesario ya que se trabaja sobre estrategias de afrontamiento en general.

OBJETIVOS

1)Evaluar la influencia de un tratamiento médico-psicológico integrado llevado a cabo en el ámbito de un Servicio Médico de la especialidad, en pacientes con enfermedades del tejido conectivo (ETC). 2) Ofrecer en un espacio transicional9 creado a tales efectos; una instancia de aprendizaje, contención, y de posible elaboración de su situación personal, familiar y social influenciada por enfermedades crónicas, desde un enfoque que integra una visión psicoanalítica, terapia familiar sistémica constructivista, y técnicas de terapia cognitivo conductual ( TCC).

3) Observar si esto influye en la evolución de la enfermedad de base, su actividad y requerimientos farmacológicos.

Dado que no se sostiene la teoría de perfil de personalidad por enfermedad, no se separaron las pacientes por patología.

MATERIAL Y MÉTODOS

El grupo fue tratado en el año 1999, estaba constituido por 12 pacientes mujeres de edad media 36,8 años (22-50 años), con diferentes patologias [1 artritis reumatoidea (AR), 8 lupus eritematoso sistémico (LES), 2 esclerodermia (ESP), 1 Fibromialgia (FM)] que reunían criterios diagnósticos de ACR de sus respectivas patologías, y que habían estado internadas en el mismo Hospital el año anterior. El estado de actividad de la enfermedad fue registrado con los respectivos métodos: AR con el core set del American College of Rheumatology (ACR) (Felson DT 1993)(37), LES con SLEDAI (Sistemic Lupus Eritematosus Disease Index) (Bombardier C, 1992)(38) , SCL con compromiso de órgano, y FM con FIQ (Fibromialgia Index Questionnaire) (.Burckhardt CS 1991)(39) Todas habían estado internadas en el año anterior, al menos 48 hs y hasta 12 días.

Se evaluó impacto de la enfermedad en la CV de las pacientes con SF36 (Ware J.E.)(40, 41) depresión con Beck Depresion Inventory (BDI) (Beck A.T.) (42), stress con Escala de Holmes modificada (Holmes T.E.) (43), la modificación realizada por la autora consiste en tomar los items de la escala que el paciente considere como estresores en el momento actual, no importa cuando hayan ocurrido (porque el duelo no resuelto hace que la emoción se mantenga vigente en el tiempo). Se registró además concurrencia al grupo, cumplimiento del tratamiento, internaciones, desarrollo social y actividades fuera del hogar.

Se realizó un programa similar a los investigados en la literatura de ocho reuniones de Calidad de Vida, una cada 15 dias de 1 hora y media de duración a cargo de una médica reumatóloga y terapeuta familiar sistémica de orientación constructivista (LMC, Lunic M.C. ) utilizando TCC y una paciente entrenada previamente, que sirvió de modelo cercano, los 4 primeros meses.

A pedido de las pacientes las reuniones grupales debieron extenderse a un año, lo que se hizo con anuencia de las autoridades pertinentes. Continuándose con la ampliación del programa en forma más exhaustiva.

En las reuniones se trabajó sobre conductas maladaptativas, (aislamiento, atención focalizada en la enfermedad, minusvalía, ineficacia, autoconmiseración, interrupción del ciclo vital) y su impacto en el desarrollo y mantenimiento de la enfermedad, y en la vida diaria de las pacientes, entorno familiar, social, laboral y el normal desarrollo de las etapas evolutivas vitales. Se elaboraron en conjunto estrategias de afrontamiento para el estrés cotidiano y el producido por la enfermedad. Se trabajó la sensación de desamparo, ineficacia, temor, ansiedad y depresión. Se fijaron metas posibles y se evaluó adhesión al tratamiento, manejo de recursos personales, registro de las necesidades corporales, y resocialización (autoreporte de número de personas contactadas semanalmente además de convivientes)

RESULTADOS

De 12 pacientes 3 (25%) abandonaron, 2 luego de 2 reuniones, aludiendo que no deseaban repetir la experiencia de grupos de autoayuda porque les había resultado muy traumática, 1 luego de 2 meses por intercurrencia de otra enfermedad autoinmune órganoespecífica (diabetes, DBT).

El resto de las pacientes 9 (75%) completó las primeras 8 sesiones programadas y solicitaron continuar, hasta completar el año, con reuniones cada 15 días de una hora y media de duración.

Cinco (41.6%) pacientes retomaron su actividad laboral durante el año; cuatro (33.3%) solicitan continuar el grupo de CVRS en el año 2000 (estas pacientes colaboran actualmente con nuevos grupos) el resto continúo con reuniones mensuales de refuerzo, o individuales una vez por mes, 2 (16,6%) concurren en forma discontinuada el 2º año por razones laborales.

En estas pacientes se ha registrado menor número de reactivación anual de la enfermedad, cumplen adecuadamente con el tratamiento. Cuatro de ellas han sobrellevado eventos traumáticos (en la escala de Holmes) sin reactivar la enfermedad hasta el momento. El número de hospitalizaciones 12/12 en 1998, fue de 4/12 en total, en los 4 años subsiguientes.

TABLA 1

PAC

GB

LBC

MCC

VF

JL

MM

AM

CM

NNN

AMS

CES

SS

N cons x año 98-12 98-6 98-12 98-1dx 98-14 98-12 98-4dx 98-5 98-4dx 98-2dx 98-4 98-6
1999 99-6 99-5 99-6 99-7 99-6 99-6 99-4 99-7 99-6 99-5 99-6 99-6
2000 00-6 00-6 00-6 00-6 00-0 00-4 00-4 00-4 00-4 00-2 00-1 00

En promedio hubo 6,83 consultas por paciente en 1998, con un rango entre 1 y 14 consultas y 5.66 en 1999 pero distribuidas en forma mas pareja entre 4 y 7 consultas

TABLA Nº 2 DATOS POBLACIONALES

PACIENTE

DIAGNÓSTICO

EDAD

EDAD AL COMIENZO DE LA ENFERMEDAD

TIEMPO DE EVOLUCIÓN (años) DE ENFERMEDAD DE BASE

LBC

LES

40

22

18

MCC LES 43 26 17
VF LES 33 31 2
JL LES 46 35 11
MM LES 26 22 4
CES LES 22 18 4
SS LES 28 26 2
CM LES 29 21 8
GB ESP 50 37 13
AM ESP 50 49 2
NNN FM 43 30 13
AMS AR 32 31 1

TABLA No 3 VALORES DE LOS TESTS MINIMENTAL Y BDI

PACIENTE

MINIMENTAL

BECK DEPRESION INVENTORY

 

PRE

POST

PRE

POST

LBC

30

30

26

23

MCC 30 30 27 16
VF 29 30 28 18
JL 27 27 36 27
MM 30 30 27 18
CES 28 28 33 24
SS 30 30 30 18
CM 30 30 23 20
GB 29 29 32 22
AM 29 30 28 16
NNN 30 30 32 25
AMS 29 29 25 23

No hubo variaciones en el Minimental entre el comienzo y el final del tratamiento, como era de esperarse ya que no hubo eventos neurológicos que lo justifiquen. La media estadística del Beck antes del tratamiento fue de 28,92 (DS 3.75) y después del tratamiento 20.83 (DS 3.66) p< 0.005 lo que muestra una disminución estadísticamente significativa de la depresión.

TABLA No 4 VALORES DEL SF 36 ( PERCEPCIÓN DE CALIDAD DE VIDA)

PACIENTE

SF 36

 

PCS

MCS

 

PRE

POST

DIF

PRE

POST

DIF

LBC

44,72

46,99

2,27

41,34

43,32

1,98

MCC

41,63

52,58

10,95

42,45

55,22

12,77

VF

41,52

51,36

9,84

41,36

51,16

9,8

JL

44,68

43,89

-0,79

33,30

46,75

13,45

MM

43,24

54,43

11,19

42,16

51,22

9,06

CES

41,63

41,90

0,27

35,46

43,12

7,66

SS

44,65

52,43

7.78

38,41

51,75

13,34

CM

42,35

49,32

6,97

43,63

50,16

6,53

GB

41,65

49,61

7,96

36,40

48,48

12,08

 

MEDIDAS SUMARIAS FÍSICAS (PCS) Y MENTALES (MCS)

PACIENTE

SF 36

 

PCS

MCS

 

PRE

POST

DIF

PRE

POST

DIF

LBC

44,72

46,99

2,27

41,34

43,32

1,98

MCC 41.63 52.58 10.95 42.45 55.22 12.77
VF 41.52 51.36 9.84 41.36 51.16 9.80
JL 44.68 43.89 -0.79 33.30 46.75 13.45
MM 43.24 54.43 11.19 42.16 51.22 9.06
CES 41.63 41.90 0.27 35.46 43.12 7.66
SS 44.65 52.43 7.78 38.41 51.75 13.34
CM 42.35 49.32 6.97 43.63 50.16 6.53
GB 41.65 49.61 7.96 36.40 48.48 12.08
AM 43.78 54.48 10.75 40.69 55.63 14.94
NNN 38.69 41.35 2.66 36.40 44.16 7.76
AMS 44.19 49.09 4.90 43.46 45.23 1.77
             
MEDIA 42.72 48.95 6.36 39.58 48.85 9.26
             
DS 1.81 4.56 4.06 3.46 4.37 4.35

TABLA No 5, MEJORÍA DEL SCORE DEL SLEDAI EN LAS PACIENTES CON LES, LUEGO DE UN AÑO DE TERAPIA.

Paciente

Score total SLEDAI 1999

Score total SLEDAI 2000

Diferencia entre los dos años

LBC

33

24

- 9

MCC 32 2 -30
VF 12 0 -12
JL 34 13 -23
MM 38 12 -26
CM 27 8 -19
CS 20 4 -16
SS 31 10 -21

SLEDAI: mejoría media=20, 75; la mejoría del paciente con AR se evidenció con el Core set y en los dos pacientes con esclerodermia, el que no hubiera progreso evidenciable de la enfermedad en ese período, se tomó como positivo

EVALUACIÓN INICIAL Y AL AÑO DE TRATAMIENTO

Concurrencia a las reuniones de CVRS: 3(9%) de las pacientes participó en 2 reuniones, y continuaron con entrevistas individuales El resto 9 pac (91%) participaron en el 100% de las reuniones programadas en un año.

Las pacientes que concurrieron en forma grupal o individual cumplieron con 95% del tratamiento medicamentoso, los controles clínicos y de laboratorio programados, y las entrevistas terapeuticas

Las internaciones en el año previo al inicio del tratamiento habian sido 12/12 ya que esta era la condición para ingresar al grupo, no hubo internaciones en el año 1999, y hubo en total 4 internaciones en los siguientes 3 años entre las 12 pacientes

Se midio desarrollo de roles haciendo un promedio de las personas con las que los pacientes hablaban por día en la primera semana, de tratamiento, y se repitió la medición al finalizar el año. La media inicial fue de 3 personas, en general convivientes, al inicio, y 12 personas, no solo convivientes, al final de la intervención.

TABLA No 6: RESULTADOS DEL SF 36 MEDIDAS SUMARIAS FÍSICAS Y MENTALES (ANTES Y DESPÚES DEL AÑO DE TRATAMIENTO COMBINADO

PAC

GB

LBC

MCC

VF

JL

MM

AM

CM

NNN

AMS

CES

SS

SF36 PCS MCS ANTES

41.65 36.40

44.72 41.34

41.63 42.45

41.52 41.36

44.68 33.30

43.24 42,16

43.73 40.69

42.35 43.63

38.69 36.40

44.19 43.46

41.63 35.46

44.65 38.41

SF36 PCS MCS DESPUES 49.61
48.48
46.99
43.32
52.58
55.22
51.36
51.16
43.89
46.75
54.43
51.22
54.48
55.63
49.32
50.16
41.35
44.16
49.09
45.23
41.90
43.12
52.43
51.75

Se acepta como positiva una diferencia de 5 puntos en las medidas sumarias del SF36, con lo cual la media de las Medidas Sumarias Fisicas (PCS, en ingles) es de 42.72 (DS1,81) antes y 48.95 (DS 2.62) después. En PCS la diferencia de las medias es 6.23. Las Medidas Sumarias Mentales (MCS, en ingles) es de 39,58 (DS 3.46) y 48.85 (DS 3.36) respectivamente (p<0.00?) En MCS la diferencia de las medias es de 9.27 En ambos casos al ser una evaluación del propio paciente, los valores aumentan cuando mejora la percepción del estado de salud

GRAFICO DE MEDIDAS SUMARIAS FISICAS (PCS en ingles) del SF36

GRAFICO DE MEDIDAS SUMARIAS MENTALES (MCS en ingles) del SF36

GRAFICO DEL TEST PARA DEPRESION DE BECK

La media estadística del BDI antes del tratamiento fue de 28,92 (DS 3.75) y después

del tratamiento 20.83 (DS 3.66) p< 0.005, tomando como punto de corte 21, lo que muestra una disminución estadísticamente significativa de la Depresión

GRAFICO DEL INDICE DE ACTIVIDAD LUPICA

La media del SLEDAI al inicio del tratamiento fue de 28.375, y al finalizar el tratamiento 9.125, (p<0.005) la diferencia de las medias, 19.250.

DISCUSION

 

El paradigma de encuadre de tratamiento adecuado para cualquier entidad nosológica en la actualidad, ha dejado de estar focalizado en la enfermedad, para centrarse en el paciente y su realidad cotidiana, en el tan mencionado enfoque bio-psico-social.

Es desde este lugar que se implementó en un grupo de pacientes reumatológicas: 1) el tratamiento médico adecuado a su entidad, según actividad y evolución, con controles clínicos y de laboratorios pertinentes, más 2) un programa de contensión y sostén psicológico, con información de las distintas problemáticas que enfrenta una persona que enferma, y 3) la enseñanza de técnicas para el manejo del dolor y para el manejo del estrés. A las 3 pacientes que no participaron del grupo, se las continuó tratando en forma individual con la misma frecuencia, programa y técnicas

La respuesta y adherencia de las pacientes excedió las expectativas planteadas, debiendo extenderse el programa original de 8 a 23 sesiones, ( un año laboral, una reunión cada 15 días, con un mes de descanso)

Esto permitió que pacientes, con antecedentes complicados ( por actividad de la enfermedad, número de hospitalizaciones, previas, y baja adherencia) pudieran ajustarse a los algorritmos estipulados para sus controles clínicos, y de laboratorio, así como al cumplimiento del tratamiento farmacológico que fue del 100%

Se pudo disminuir significativamente la ansiedad y los niveles de depresión originales como evidencian los tests, se entendio esta disminución como correspondiente a una depresión reactiva por manejo inadecuado por parte del paciente, de su situación y por la enfermedad misma. A éste respecto, los pacientes que si bien en menor grado, siguieron con registros de depresión pese al tratamiento, aceptaron la sugerencia de continuar su tratamiento en Salud Mental, cosa que no ocurría al comienzo.

La percepción de las pacientes de su calidad de vida medida con el test genérico SF36, mejoró significativamente en los aspectos físicos que incluyen: función física(PF): esta evidencia su capacidad de realización de actividades de la vida diaria(AVD); rol físico(RP) que registra rendimiento o dificultad para el desempeño laboral o extra AVD, de hecho 7 de las 12 pacientes retomaron actividades laborales.

Desde la percepción de la calidad de vida mental la respuesta fué : mayor socialización(SF), aspecto que contribuye a distraer la atención del dolor y la enfermedad, y proporcionar otros focos de interés; el rol emocional (RE) que es el grado en que los problemas emocionales afectan el trabajo y otras actividades diarias. La mejoría se confirma con el test específico BDI de depresión.

Todos estos resultados que hablan de mejor CVRS y mayor manejo del estrés relacionado con la enfermedad, se vinculan con una considerable disminución en la actividad de la enfermedad evidenciado por el SLEDAI en el LES, el ACR Core Set en la AR y el FIQ en la FM respectivamente. En los dos pacientes con esclerodermia dado que se evalúa compromiso de órgano que una vez establecido no retrograda, se tomó como índice de éxito que no hubiera progreso de la enfermedad en el período evaluado, aunque a los efectos de conclusiones el número de pacientes y el período de tiempo son escasos.

Los resultados obtenidos en los tests psicométricos (SF36, BDI) y clinimétricos (SLEDAI, ACR Core Set Y FIQ) antes y después, se asocian entre sí y permiten decir que la experiencia clínica de agregar reuniones de CVRS al tratamiento farmacológico, ha sido beneficiosa en los pacientes tratados, y que se debería reunir más experiencia al respecto, y compararlos con un grupo control.

Este espacio transicional creado como una instancia de aprendizaje, contensión, y de posible elaboración de la situación personal, familiar y social influenciada por enfermedades crónicas, permite además el tratamiento grupal, con ahorro de costos.

Esto influye en la calidad de vida del paciente, en la evolución de la enfermedad de base, su actividad y requerimiento de utilización de recursos.

La enfermedad suele detener el ciclo evolutivo personal de los pacientes. Si se toman como signos

indirectos de mejoría, el hecho que 7 de las pacientes hayan comenzado a trabajar, y como estresores concurrentes durante el tratamiento, que una se casó, y tuvo un hijo, otra sobrellevó la muerte del padre, y ninguna sufrió reagudizacion de la enfermedad de base, y que otras 4 solicitaron continuar con las reuniones el año siguiente, observamos que la suma de terapéuticas medicofarmacológicas, Terapia Sistémica y Terapia Cognitivo Conductual ha sido satisfactoria.

Se sugiere, contemplar este método como un modo posible y útil de enseñar a los pacientes a sobrellevar su enfermedad y los conflictos psicosociales que esta ocasiona. Dado el tamaño de la muestra , se requieren mayores comprobaciones.

GLOSARIO DE LA TERMINOGIA COGNITIVO CONDUCTUAL UTILIZADA EN EL TEXTO (ACLARACIONES DE LA TERMINOLOGIA )

Fuente: Terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad. Aaron Beck, Arthur Freeman. Paidós 1999

ESTRUCTURA DE PERSONALIDAD: arquitectura del aparato psíquico lograda a lo largo de la vida de un individuo, y que opera al servicio de la adaptación (estrategia adaptativa) esquemas que gobiernan el procesamiento de la información y la conducta. En estos pacientes a veces se encuentran, modos de adaptarse y de extraer beneficios a corto plazo con esquemas fundamentalmente desviados que a largo plazo restringen o limitan su capacidad de enfrentarse a los desafíos de la vida.

SENSACION DE DESAMPARO : creencia de que nada ni nadie podrá ayudarlo a cambiar el motivo de sufrimiento

SENSACION DE INEFICACIA: creencia de que él mismo no podrá hacer nada que modifique su situación, que todo lo que se haga es inútil

LOCUS DE CONTROL EMOCIONAL: aspecto que debe ser fortalecido para que el paciente logre el control adecuado de sus emociones, que le permita obtener logros

HABILIDADES SOCIALES: como procesar adecuadamente el miedo al rechazo, la turbación, la ansiedad, la conducta socialmente aplicada, desde lo corporal, lo gestual, lo cognitivo.

CREENCIAS completo crédito que se presta a un hecho o noticia como seguro o cierto, conformidad. Puede ser funcional o disfuncional a los fines adaptativos.

ESTILOS O ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO: características o formas de conductas programadas destinadas a servir a metas biológicas. Tienen relación específica con las creencis de la persona. Conductas estereotipadas altamente pautadas favorables a la supervivencia individual y la reproducción o la capacidad de adaptación, y la recompensa y castigo de lograr o no el objetivo para obtener placer y aliviar la tensión

Ejemplosvistos en enfermedades reumatológicas:

        Creencia ó actitud básica:                Estrategia (conducta manifiesta)

Dependencia                            "estoy desvalido"                                          " apego"

Evitación                                  "esto puede hacerme daño"                          "evitación"

        Obsesivo-compuls                 "los errores son malos"                                  "perfeccionismo"

SIMBOLIZACION capacidad de expresar en palabras, medios artísticos, o el cuerpo, las sensaciones, pulsiones, o deseos.

ESPACIO TRANSICIONAL espacio de aprendizaje cognitivo y emocional. Originalmente aplicado al primer aprendizaje en el seno de la relación materno-infantil. (Winnicott)

MODELO CERCANO: modelo más facilmente emulable, p ej lider adolescente en grupos Infantiles, paciente recuperado en grupos de pacientes, ya que el médico o el terapeuta no son modelos facilmente logrables por el enfermo, (modelos lejanos)

ALFABETIZACION EMOCIONAL: poder discriminar sus emociones, relacionarlas con su Correspondientes sensaciones orgánicas, poder moderar las emociones impulsivas, y diversificar y estratificar las emociones. Ej no responder a pequeños eventos con iras descontroladas o con gran hostilidad contenida.

Basicamente se trata de ayudar al paciente a lograr experiencias positivas, posibles, inmediatas y prácticas y desarrollar una relación cooperativa de confianza, colaboración y apoyo.

BIBILIOGRAFIA

Halliday J: Psychological aspects of rheumatoid arthritis. J Psychosom Res. 16:411, 1972

Robinson C.E.G., Emotional factors and rehumatoid arthritis. Canadian Medical Association Journal, 77: 344, 1977.

Rimon R.: Social and psychosomatic aspects of rheumatoid arthritis. Acta Rheumatologica Scandinavica 13 ( suppl):1, 1969.

Sochet B.R., Lisansky E. T., Chubart A. F., et al, A Medical-Psychiatric Study of Patients with Rheumatoid Arthritis. Psychosomatics 10:271, 1969.

Medger A.R., Robinson H., A comparative study of divorce in rheuamatic arthritis and other rheumatic disease. J Chronic Disease, 25:269, 1972.

Baker G. H. Life events fefore the onset of rheumatoid arthritis. Psychoter. Psychosom. 38: 173, 1982

Stewart M. W., Knight R. G., et al, : Differential relationships between stress and disease activity for immunologicaly distinct subgroups of people with rheumatoid arthritis. J. Abnorm. Psychol. 103:251, 1994

Latman N.S., Walls R. : Personality and Stress: an exploratory comparisson of rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Arch. Phys. Med. Rehabil, 77:796, 1996.

Rimon R. Laakso R.L.: Life stress and rheumatoid arthritis, A 15 year follow-up study. Psychoter Psychosom, 43:38, 1985.

Crown S., Crown J.M., Fleming A.,: Aspects of the psychology and epidemiology of rheumatoid disease. Psychol med. 5:291, 1975.

Feigenbaum S.L., Masi A. T., Kaplan S. B.,: Prognosis in Rheumatoid Arthritis: A longitudinal study of newly diagnosed younger adult patients. Am. J. Med. 66:377, 1979.

Schleifer S.J., Keller S. E., Camerino M., et al,: Suppression of lymphocyte stimulation following bereavement. JAMA 250:374, 1983.

Moldofsky H., Lue F. A., Smythe H. A., : Alpha EEG sleep and morning symptoms in RA. J. Rheumatol 10:373, 1983.

Euller-Ziegler L., Bonhome P., Gagnerie F., et al, : Rheumatoid Polyarthritis and life events. Revue Rheumatologie & Maladie Osteo Articulaire 52:563, 1985.

Crosby L.J. Stress factors, emotional stress and rheumatoid arthritis disease activity. J Adv. Nurs 13:452, 1988.

Leino P., : Symptoms of stress predict musculoesdeletal disorders. J. Epidemiolo Community Health 43:293, 1989.

Zautra A. J., Potter P.T.,: Stressful life events effects on RA disease activity. J. Consult Clin. Psychol 65:319, 1997.

Manne S.L., Zautra A. J., Spouse criticism and support: their association with copin and psychological adjustment among women with RA. J Pers Soc Psychol 56:608, 1989.

Klages U. : life changes an irrational attitudes and disease impacts in patients with RA: Realtions to pain, disability and general health condition, International Journal of Psychosomatics 38: 21.1991.

Thomason B.T., Brantley P. J., Jones G. N., et al : The relation between stress and disease activity in rheumatoid arthritis. J Behav med 15:215, 1992.

Klages U. Life change, irrational attitudes and disease impacts in patients with ankylosing spondylitis. International Journal of Psychosomatics 40:77, 1993.

Affleck G, Urrows S., Tennen H., et al: A dual Pathway model of daily stressor effects on RA. ANN Behav Med 19: 161, 1997.

Zautra A.J., Hoffman J., Potter P., et al: Esamination of changes in interpersonal stress as a factor in disease exacerbation among women with RA. Ann. Behav. Med. 19:279, 1997

Lechin F., van der Dijs B., Lechin A., et al : Plasma neurotransmitters and cortisol in chronic illness: Role of Stress J. Med 25:181., 1994

Radanov B.P., frost S. A., Schwartz H. A., et al: Experience of pain in RA an empirical evaluation of ths contiburion of developmental psychosocial stress. Acta Psychiatric Scand. 93:482, 1996.

Smedstad L. M., Vaaglum P, Mourn T., et al : The relationship between psychological distress and traditional clinical variables: A 2 year prospective study of 216 patients with early RA Br J. Rheumtol 36:1304, 1997.

Stone y cols

Geenen R., Godaert G. L., Heijnen C. J., et al : Experimentally induced stress in RA of recent onset: Effects on peripheral blood Lymphocytes. Clin. Exp. Rheumatol 16:553, 1998

Waltz M., Kriegel W., van't Pad B., : The social environment and health in RA: Marital quality predicts individual variability in pain severity. Arthritis Care Research 11:356, 1998

Cassileth B. R Katz P.P., The stresses of RA: Appraisals of perceived impact and coping efficacy. Arthritis Care Research 11:9, 1998.

., Lusk E.J., Strouse T.B.,: Psychological status in chronic illness: a comparative analysis of six diagnostic groups. N Engl J. Med. 1311:506, 1984.

Vazquez Valverde C., Crespo Lopez M., Estrategias de afrontamiento, Modelo Psicológico del Estrés, cap 31 425-445. Madrid Ed Lopez. 1999.

Stone A.A., Helder L., Schneider M.S., Coping with stressful events. Coping dimensions and Issues. En: Cohen L H., ed. Life events and psychological functioning: Theoretical and methodological issues. Newbury Park, Sage. 182-210, 1988.

Lazarus R.S., Folkman S., Estres y procesos cognitivos. Barcelona, Martinez Roca, 1986

Lazarus R.S., Coping Strategies En: Mc Hugh S, Vallis T.M., eds, Illness Behavior. A multidisciplinary model. New York Plenum Press 303-308, 1986.

Forsythe C. J., Compas B.E., Interaction of cognitive appraisals of stressful events and coping: tesing the goodness of fit hypothesis> Cogn. Ther Res 11:473-485, 1987. Bradley Y., Young>, Andreson K.O>, et al: Effects od psychological therapy on pain behavior of RA patients: Treatment outcome and six-month followup. Arthritis Rheum.30: 1105-1114, 1987

Bombardier C, Gladman DD, Urowitz MB, Caron D, Chang CH. Derivation of the SLEDAI. A disease activity index for lupus patients. The Committee on Prognosis Studies in SLE. Arthritis Rheum 1992; 35: 630-640.

Felson DT, Anderson JJ, Boers M, Bombardier C, Chernoff M, Fried B, et al. The American College of Rheumatology preliminary core set of disease activity measures for rheumatoid arthritis clinical trials. The Committee on Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials.Arthritis Rheum 1993; 36: 729-740.

Burckhardt CS, Clark SR, Bennett RM. The fibromyalgia impact questionnaire: development andvalidation. J Rheumatol 1991; 18: 728-733.Ware JE. Sherbourne CD The MOS 36-item short-form health survey. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992; 30:473-483

Mac Horney CA, Ware JE., Raczek AE. Tha MOS 36-itam short form health survey Psychometric and clinical tests of vlidiy in measuring phisical and mental health constructs. Med Care 1993; 31:247-262.

42) Beck AT., & Steer RA. 1987, Manual for the Beck Depression Inventory. San Antonio, TX: The Psychological Corporation.Holmes TH. Rahe RH Holmes Stress Scale 1967 Adapted from the "Social Readjustment Rating Scale" by Thomas Holmes and Richard Rahe. This scale was first published in the "Journal of Psychosomatic Research", Copyright 1967, vol.II p. 214. It is used by permission of Pergamon Press Ltd.)